Report 25 aprile

Gene.sys cerca di fare la sua parte in questo momento di difficoltà dovuta all’epidemia. Lo facciamo cercando di fornire le migliori elaborazioni possibili dei dati ufficali sul contagio.

Per scaricare il report dinamico completo, in formato .xls clicca sul link: Coronavirus

CORONAVIRUS

LE LEZIONI CHE STIAMO IMPARANDO IN ITALIA

• Il distanziamento sociale è la via obbligata per ridurre i contatti potenzialmente infettanti; funziona (e deve durare un tempo congruo) ma va affiancato da altre misure:
  • Monitoraggio dei contagi (tamponi, esami sierologici). Significa testare il personale sanitario, dei servizi attivi sul territorio, come i trasporti, la logistica, i negozi, le forze dell’ordine, gli amministratori locali e tutte le persone che hanno titolo a muoversi e ad avere contatti. Il non aver preso per tempo questa misura è stato forse il maggior errore commesso.
  • Tracciamento dei contatti dei positivi, che vanno testati e messi in isolamento domiciliare.
• L’ospedale è un potente moltiplicatore di contagio (vedi Alzano Lombardo); prendere in considerazione sistemi alternativi all’ospedalizzazione per le persone non in condizioni critiche.
• Proteggere adeguatamente il personale sanitario e assistenziale, non solo per la loro salute ma per evitare che diventino un importante veicolo di contagio
• Potenziare i servizi territoriali e di teleassistenza, per poter monitorare i pazienti non critici senza necessità di ricoverarli
• Tenere le persone (positive ma senza sintomi) a casa ben monitorate per evitare lo stress del sistema (personale, risorse, organizzazione) con conseguente innalzamento del tasso di decessi nelle fasce fragili (quelle con 2-3 comorbilità). L’analisi comparativa fra Lombardia e Veneto dimostra chiaramente quanto sia importante.
• Evitare i focolai familiari / comunitari (vedi Diamond Princess) fornendo una adeguata formazione a coloro che devono fare la quarantena, fornendo loro i presidi di base (mascherine, guanti, disinfettante) e tenendoli tracciati.
• Gli effetti delle misure prese si vedono dopo due settimane circa, quindi non esitare a intervenire quando ancora non c’è il picco dei contagi
• Il virus probabilmente circola in misura 10x rispetto ai sintomatici. L’iniziale sottovalutazione del potere di contagio degli asintomatici ha permesso lo sviluppo di importanti focolai.
• Raccogliere dati quanto più dettagliati possibile e utilizzarne i risultati per aggiustare gli interventi.
• Questa epidemia è un problema complessivo, che necessita di misure generali, ma anche la somma di problemi locali, con tempi, velocità e andamenti differenti e in tal modo va affrontato. La necessità di risorse cambia da posto a posto e nel tempo.
• Il tempo è la risorsa che più manca a chi opera sul fronte. Fare in modo che non ne debbano sprecare.

ntatto con i malati.

Oltre la stretta sui movimenti delle persone: tre linee di azione.

Ben vengano le nuove misure più restrittive decise dal Governo. Ma io credo (se posso esprimere un parere dalla comoda posizione di chi è a casa ad analizzare numeri e non ha quindi contatto diretto con la realtà) che esse vadano accompagnate da azioni di supporto, su tre direttrici:

1. Identificare gli asintomatici. Significa estendere da subito la diagnostica (i tamponi o quant’altro si renda disponibile e sia verificato sufficientemente efficace) a tutte le persone a rischio di propagazione dell’infezione, procedendo per cerchi concentrici. Significa testare il personale sanitario, dei servizi attivi sul territorio, come i trasporti, la logistica, i negozi, le forze dell’ordine, gli amministratori locali e tutte le persone che hanno titolo a muoversi e ad avere contatti. Vanno monitorati costantemente e, nel caso siano trovati positivi o sintomatici, immediatamente avviati alla quarantena. Questa operazione è particolarmente difficile e pesante nella sanità, ma è proprio lì che il personale diventa un formidabile moltiplicatore del contagio. Bisogna quindi predisporre un sistema di reclutamento di personale qualificato dalle zone del paese meno colpite per non lasciare sguarnito il fronte più avanzato.
2. Tracciare i contatti dei positivi. Usare personale e tecnologie per identificare tutti i contatti a rischio delle persone trovate positive e avviarli immediatamente alla quarantena. Su questo punto occorre uno sforzo collettivo gigantesco, magari utilizzando le persone che in questo momento sono impossibilitate a svolgere il loro lavoro. Mettere in campo le soluzioni tecnologiche di tracciamento che possono aiutare a seguire un numero enorme di persone, superando nella maniera migliore i problemi di privacy.
3. Fare medicina di precisione. Sembra un controsenso in momenti così concitati, ma è una questione essenziale per non aggravare ulteriormente la situazione. Bisogna trattare ogni singolo paziente nel modo più adeguato alla sua situazione. Occorre imparare in fretta dall’esperienza che stiamo accumulando giorno per giorno, per definire linee guida valide per decidere – per esempio – chi ricoverare e chi mettere in isolamento domiciliare. Questa misura sembra che sia fra i fattori decisivi che stanno permettendo al Veneto di gestire il contagio. Bisogna anche che ogni specialità faccia la sua parte: la diagnostica, per esempio, ci deve dire quali sono gli esami che servono per fare una medicina di precisione: come si decide il livello di trattamento a cui sottoporre il singolo paziente? Quali test ci dicono rapidamente se un certo trattamento sta avendo successo? In una situazione che muta di giorno in giorno (arrivano nuovi test, nuovi farmaci e nuove tecniche) occorre che il mondo scientifico faccia uno sforzo di analisi, di valutazione e di sintesi in modo da fornire indicazioni precise ai sanitari a contatto con i malati.

Lombardia e Veneto a confronto

Alcuni dati di confronto fra le due regioni, sempre a partire dai dati forniti dalla Protezione civile.

Andamento della diffusione, sincronizzando la data di inizio (il Veneto in realtà è partito 4 giorni dopo)

Per alcuni giorni l’andamento è molto simile, poi quello della Lombardia si impenna, mentre quello del Veneto resta sostanzialmente costante.

Numero di tamponi eseguiti: la Lombardia ha eseguito 52.244 tamponi su una popolazione di circa 10 milioni di persone per una percentuale del 0,52%. Il Veneto ne ha eseguiti 44.658 su una popolazione di meno di 5 milioni di persone, per una percentuale dello 0,91%. Come sappiamo, questo riflette un differente approccio allo screening, il primo più aderente alle raccomandazioni dell’OMS, il secondo deciso in proprio dopo aver osservato cosa è stato fatto in Corea e altri posti.

I grafici seguenti mostrano l’andamento del numero dei tamponi eseguiti nelle due regioni e l’andamento della percentuale di decessi riscontrata.

Come si vede la progressione del numero di tamponi è molto simile, con un’accelerazione intorno al 10 marzo. Numeri simili ma su popolazioni una il doppio dell’altra.

La percentuale dei deceduti è un importante fattore di outcome. Mentre per il Veneto è sempre assestato sul 3-3,5%, in Lombardia ha ormai superato il 10%.

Penso che ci dovremo domandare se c’è una correlazione fra i due dati e, se c’è, prendere in tutta Italia le dovute decisioni.

15 marzo – Situazione

Purtroppo la Lombardia continua a preoccupare. E’ in questa regione l’aumento maggiore dei contagiati, anche se si registra una diminuzione rispetto al giorno precedente.

Le province di Bergamo e di Brescia sono ancora quelle maggiormente sotto pressione.

In Emilia e nelle Marche il contagio è sempre in progressione esponenziale. Il Veneto invece è in flessione.

Aproposito del numero di decessi in Lombardia

In questi giorni ho seguito il dibattito a proposito dell’alta percentuale di morti correlati al Coronavirus, soprattutto in Lombardia. Sono state avanzate diverse ipotesi, anche da persone di riconosciuta competenza.

Credo che ci sia bisogno di fare un po’ di chiarezza, senza avere la presunzione di offrire una risposta scientificamente corretta. Mi basterebbe riuscire a inquadrare il problema sulla base dei numeri. Non avendo accesso a dati quali le cartelle cliniche ecc… mi limiterò a usare quelli forniti dalla Protezione civile.

Nella tabella seguente i dati che ritengo utili alla discussione.

Cosa dicono i numeri:

·        Al 17 marzo la percentuale dei decessi in Lombardia è del 10.1%

·        Al 24 febbraio era del 3.5% ed è andata crescendo costantemente nel tempo

·        I tamponi fatti al 24 febbraio coprivano lo 0,015% della popolazione per arrivare allo 0,46% al 17 marzo.

Di seguito un elenco sintetico delle ipotesi che sono state proposte per giustificare l’elevata percentuale di decessi nella regione, per quanto ho sentito finora:

·        È perché non sono stati individuati tutti i positivi (problema di denominatore)

·        Perché abbiamo una popolazione più anziana

·        Per problemi legati all’inquinamento, a stili di vita, ecc.

·        Per come vengono contati i decessi (problema di numeratore)

·        Perché il sistema è al collasso

Per provare a rispondere credo che sia meglio suddividere la questione in tre parti, a seconda della modalità del confronto:

1.      La percentuale della Lombardia rispetto agli altri paesi

2.      La percentuale della Lombardia rispetto alle altre regioni italiane

3.      L’andamento nel tempo della percentuale in Lombardia

PROBLEMA DI DENOMINATORE

Questo elemento è molto rilevante nei riguardi degli altri paesi, alcuni dei quali hanno avuto una politica totalmente diversa da quella italiana nell’individuazione del numero di persone infette (per esempio la Corea). Pertanto, un confronto secco fra le percentuali non ha senso se non è supportato da prove evidenti sui sistemi di rilevazione.

Per quanto riguarda il confronto con le altre regioni, riporto di seguito la percentuale di soggetti analizzati per ciascuna regione al 17 marzo.

La Lombardia risulta la seconda dopo il Veneto. Quindi ci si dovrebbe aspettare una percentuale di decessi più bassa rispetto alle altre regioni.

L’andamento nel tempo dell’indicatore sui decessi per ciascuna regione può essere influenzato da un cambiamento di strategia sui tamponi. Il grafico dimostra che il numero di tamponi eseguiti giornalmente in Lombardia è leggermente aumentato nel tempo. Anche questo fatto dovrebbe essere indicativo per un abbassamento della percentuale di deceduti.

PROBLEMA DEL NUMERATORE

Il conteggio delle vittime del Coronavirus è sicuramente soggetto a criteri arbitrari. Essendo spesso una concausa in soggetti fragili, l’attribuzione al virus non ha regole certe. Si è dibattuto se chi muore “con” il Coronavirus debba essere incluso o meno nel conteggio, assieme a chi è morto “per” il Coronavirus.  

Questo si vede chiaramente nel confronto con gli altri paesi, per esempio con la Germania che ha una percentuale dello 0,2% al 17 marzo, contro una media italiana del 7,9%. Quindi anche in questo caso il confronto ha poco senso.

Diverso è il discorso quando si fa il confronto fra regioni o si guarda all’andamento dell’indicatore nella stessa regione. A mio avviso non c’è motivo di pensare che ci sia una tale disparità di conteggio da inficiare la validità del risultato.

INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE, STILI DI VITA E CONDIZIONI AMBIENTALI

Tutti questi elementi meritano un approfondimento quando si fanno confronti fra paesi e fra regioni, andando a valutare ogni singola condizione e verificandone la correlazione con il nostro indicatore.

Però, anche in questo caso, l’andamento nel tempo all’interno della regione non è influenzato significativamente da condizioni che possiamo tranquillamente definire stabili nell’intervallo di tempo considerato.

SISTEMA AL COLLASSO

Quello che sbrigativamente viene chiamato “sistema al collasso” è un insieme di fattori che concorrono a far sì che il valore della prestazione sanitaria si riduca nel tempo. Questo succede per progressiva carenza di risorse, di personale, competenze, spazi adeguati, organizzazione, risorse economiche e di tempo. Spinta che viene contrastata con la corsa a creare per esempio nuovi posti in terapia intensiva e all’acquisto di respiratori. È comunque evidente che ci sono risorse quali la competenza degli operatori o il tempo che è possibile dedicare a un singolo paziente che non sono facilmente reperibili.

La mia impressione, che vorrei confrontare con altre, è che il progressivo aumento della percentuale dei decessi sia principalmente imputabile a questo elemento. Guardando anche ai valori delle altre Regioni e agli altri paesi si vede che i valori sono inizialmente molto bassi e tali si mantengono finché il contagio è limitato, per poi schizzare verso l’alto con l’aumentare esponenziale dei casi.

Mi sbaglio?

13 marzo – Situazione

Tante cose da notare oggi.

Lombardia: per il secondo giorno consecutivo diminuisce il numero dei nuovi contagi. Sembra una tendenza.

La provincia di Lodi non cresce più, mentre continua l’impennata di Bergamo e Brescia.

Abbiamo aggiunto il grafico del numero di contagiati per 10.000 abitanti.

In Europa la Spagna ha superato anche la Francia.

12 marzo – Situazione

Oggi è il Veneto da tenere d’occhio, in particolare la provincia di Treviso,

Si sceglie chi far morire?

In queste ultime ore impazza sui mezzi di comunicazione la domanda: è vero che i sanitari sono costretti a scegliere chi far morire e chi salvare?

La questione suscita ovviamente l’interesse degli ascoltatori e innesca un dibattito che, ahimè, rischia di essere sterile e fuorviante.

La realtà è un po’ diversa e più complessa. L’emergenza Coronavirus può essere inquadrata nella cosidetta “medicina delle catastrofi“, con un gran numero di pazienti bisognosi di cure immediate che arrivano nello stesso tempo. Questo fatto crea una carenza degli elementi che normalmente concorrono a una corretta azione medica:

• strumenti
• personale
• competenze
• spazi
• organizzazione
• risorse economiche
• tempo

Il risultato è che, semplicemente, non si riesce a dedicare a ciascuno la porzione degli elementi sopra elencati che servirebbe. Inevitabilmente qualcuno avrà di più e qualcuno di meno, per qualcuno questo sarà sufficiente, per altri no. Non c’è una volontà preordinata di scelta di chi far vivere, solo una frenetica attività a fare l’impossibile (che comunque non basta a salvare tutti).

Succede quello che si può vedere nel grafico (dati sulla Lombardia): all’aumentare del numero di casi gravi, aumenta inevitabilmente la percentuale di morti.

E’ evidente che in casi come questo occorra investire rapidamente in nuove risorse per poter fronteggiare meglio l’emergenza, ma bisogna ricordare che, mentre si possono anche reperire rapidamente strumenti e spazi, le competenze non si improvvisano.

Tutto questo ci dice, una volta di più, che oggi è necessario agire sul contenimento del contagio, soprattutto laddove non è ancora diffuso come in Lombardia, per diminuire l’impatto sul sistema sanitario.